ĐẢNG UỶ, CHI UỶ ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
……………………… ……………, ngày……. tháng…… năm 2016
Số……-GT/ĐU
Ý KIẾN NHẬN XÉT
Về đảng viên giữ mồi liên hệ với chi uỷ nơi cư trú
theo Qui định 76-QĐ/TW của Bộ Chính trị

Kính gửi: Đảng uỷ, chi uỷ:……………………………………………….
Nhận xét của chi uỷ đối với đồng chí: …………………………..
Là đảng viên thuộc:………………………………………
Hiện cư trú cùng gia đình tại:……………………………
Chi uỷ (chi bộ)…………………….. họp ngày…….tháng……..năm 2016 thống nhất ý kiến nhận xét về đảng viên và gia đình như sau:
1-Chấp hành đường lối, chính sách của Đảng và pháp luật của Nhà nước:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2- Tham gia các hoạt động xã hội do cấp uỷ, tổ dân phố (thôn) tổ chức:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3-Quan hệ với cấp uỷ, chính quyền và nhân dân nơi cư trú:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA ĐẢNG UỶ CƠ SỞ T/M CHI ỦY …………….
(ký tên đóng dấu) Bí thư